Richiesta rilascio atti L 241 90 - word
richiesta_rilascio_atti_ L.241_90.rtf
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Al Magnifico Rettore
Universit degli Studi Aldo Moro
Piazza Umberto I, 1
70121 BARI
Oggetto: istanza di accesso a documenti amministrativi ai sensi dellart. 22 della legge 241/90 e successive modificazioni ed integrazioni.
Il/La sottoscritt __
Cognome1NomeLuogo di nascitaData di nascita
____/____/_______CODICE FISCALEresidente:
IndirizzoViaCAPCittProvinciaTelefonoe-mail
quale diretto interessato/legale rappresentante/legale di fiducia/ procuratore/ come da a l l e g a t o ( a t t o d a c u i s i e v i n c e l o s t a t u s e i p o t e r i )
C H I E D E
% d i o t t e n e r e i n v i s i o n e p e r e s a m e
D I E S T R A R R E
% c o p i a s e m p l i c e ( i n c a r t a l i b e r a ) % s e n z a a l l e g a t i % c o n a l l e g a t i
% c o p i a c o n f o r m e ( i n q u e s t o c a s o , a l l e g a r e a l l a d o m a n d a u n a m a r c a d a b o l l o d a 1 4 , 6 2 )
d e i s e g u e n t i d o c u m e n t i i n p o s s e s s o d i c o d e s t a U n i v e r s i t ( s p e c i f i c a r e d e t t a g l i a t a m e n t e i d o c u m e n t i e g l i a t t i s u i q u a l i s i i n t e n d e e s e r c i t a r e l a c c e s s o i n d i c a n d o n e g l i e s t r e m i o v v e r o g l i e l e m e n t i c h e n e c o n s e n t o n o l i n d i v i d u a z i o n e ) : _ _ _ ____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e dei seguenti allegati (da specificare dettagliatamente): ________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Consapevole delle sanzioni penali, ai sensi dellart. 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, nel caso di attestazioni non veritiere e falsit negli atti
DICHIARA
che i motivi della richiesta sono i seguenti (2): ________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui allart. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali, di cui alla presente istanza, sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento. Gli stessi, trattati anche con strumenti informatici, non saranno diffusi ma potranno essere comunicati soltanto a soggetti pubblici interessati al procedimento, nonch agli altri soggetti, in conformit alle vigenti disposizioni in materia di accesso ai dati. Linteressato potr esercitare i diritti di cui all art. 7 del D. Lgs 196/2003.
Luogo e data, ________________________ ____/____/________
Firma del richiedente (per esteso e leggibile)
_______________________________________
Si allega fotocopia di un documento di identit o di riconoscimento del richiedente sottoscrittore della richiesta e fotocopia della delega in caso di rappresentanza dellinteressato.
___________________
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1 Le donne coniugate dovranno indicare il cognome da nubili.
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