AL MAGNIFICO RETTORE
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI ALDO MORO
PIAZZA UMBERTO I, 1 – BARI

__L__ sottoscritt__ _______________________________________________________________
nat__ a _____________________________________________________ il ___/___/_____, avendo presentato domanda di partecipazione online alla selezione per l’ammissione ai percorsi di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità presso l’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, A.A. 2019/2020, per la scuola _______________________________________, indetta con D.R. n. 631 del giorno 26/02/2020,
dichiara
di essere in possesso del seguente requisito di ammissione:
Scuola Secondaria di primo e secondo grado
•	Abilitazione all’insegnamento per la classe ________ conseguita presso __________________ _________________________________________________________ in data ___/___/_____;
•	Laurea vecchio ordinamento / specialistica / magistrale / Diploma AFAM in __________________________________________, appartenente alla classe ___/S – LM-___ conseguita presso l’Università di _______________________________ in data ___/___/_____, utile per l’accesso alla classe ________ e di aver sostenuto gli esami eventualmente richiesti  così come previsto dal DPR 19/2016 e dal DM 259/2017*
DENOMINAZIONE ESAME	SETTORE SCIENTIFICO DISCIPLINARE
(SE PREVISTO)	CFU/ANNUALITÀ-SEMESTRALITÀ	DATA ESAME	SOSTENUTO PRESSO	

					

					

					

					
unitamente a:
o	certificazione relativa al possesso delle competenze di base nelle discipline antropo-psico-pedagogiche e nelle metodologie e tecnologie didattiche di cui all’art. 5 del D.Lgs. 59/2017 e al DM 616/2017 conseguiti presso _____________________________________________ ___________________________________________________ in data ___/___/_____.
•	diploma di istruzione secondaria di secondo grado (indicare il tipo di diploma): ____________________________________________________________________________ conseguito presso l’istituto ______________________________________________________ __________________________, sede di ________________________ in data ___/___/_____ coerente con una delle classi di concorso ITP secondo quanto previsto dal DPR 19/2016 Tabella B, e dal DM 259/2017 Tabella B;
•	abilitazione all’insegnamento conseguita all’estero in data ___/___/_____ e precisamente:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, data invio domanda di riconoscimento alla Direzione generale per gli ordinamenti scolastici e la valutazione del sistema nazionale di istruzione ___/___/_____.
Ai fini della valutazione dei titoli il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere in possesso di:
 1.	Titoli di servizio (fino ad un massimo di punti 7)
servizio sul sostegno per il grado scolastico per cui si intende conseguire la specializzazione (fino ad un massimo di punti 5):
- di aver svolto servizio di insegnamento sul sostegno come di seguito indicato:
1.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
2.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
3.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
4.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
5.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
Totale giorni di servizio sul sostegno per il grado scolastico per cui si intende conseguire la specializzazione: n.ro __________________
servizio sul sostegno per un grado scolastico diverso da quello per cui si intende conseguire la specializzazione (fino ad un massimo di punti 2):
- di aver svolto servizio di insegnamento sul sostegno come di seguito indicato:
1.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso _____________________________________________________________________;
2.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
3.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
4.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
5.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
Totale giorni di servizio sul sostegno per un grado scolastico diverso da quello per cui si intende conseguire la specializzazione: n.ro __________________
2.	Titoli accademici post-laurea (fino ad un massimo di punti 3)
a)	di essere in possesso del seguente titolo di dottore di ricerca:
Dottorato di ricerca in: ____________________________________________________________ 
In: ____________________________________________________________________________ 
Conseguito presso: _______________________________________________ in data __/__/____ 
b)	di essere in possesso dei seguenti titoli accademici post-laurea:
Titolo: _________________________________________________________________________ 
In: ____________________________________________________________________________ 
Conseguito presso: ______________________________________________ in data __/__/____;

Titolo: _________________________________________________________________________ 
In: ____________________________________________________________________________ 
Conseguito presso: ______________________________________________ in data __/__/____;

Titolo: _________________________________________________________________________ 
In: ____________________________________________________________________________ 
Conseguito presso: ______________________________________________ in data __/__/____;

Titolo: _________________________________________________________________________ 
In: ____________________________________________________________________________ 
Conseguito presso: ______________________________________________ in data __/__/____;

3.	Diploma di laurea non necessario come titolo di accesso all’insegnamento/seconda laurea
Laurea in: ______________________________________________________________________ 
Conseguita presso: _______________________________________________ in data __/__/____ 

Laurea in: ______________________________________________________________________ 
Conseguita presso: _______________________________________________ in data __/__/____ 

__L__ sottoscritt__ dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra affermato corrisponde a verità ed è consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000.
__L__ sottoscritt__ dichiara di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) allegata al bando e disponibile all’indirizzo https://www.uniba.it/ateneo/privacy/aggiornamento-informative-regolamentoUE-2016-679.

Luogo e data, ___________________________

______________________________________
Firma del dichiarante