AL MAGNIFICO RETTORE
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI ALDO MORO
PIAZZA UMBERTO I, 1 – BARI

__L__ sottoscritt__ _______________________________________________________________
nat__ a _____________________________________________________ il ___/___/_____, avendo presentato domanda di partecipazione online alla selezione per l’ammissione ai percorsi di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità presso l’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, A.A. 2019/2020, per la scuola _______________________________________, indetta con D.R. n. 631 del giorno 26/02/2020,
dichiara
di essere in possesso del seguente requisito di ammissione:
Scuola Secondaria di primo e secondo grado
•	Abilitazione all’insegnamento per la classe ________ conseguita presso __________________ _________________________________________________________ in data ___/___/_____;
•	Laurea vecchio ordinamento / specialistica / magistrale / Diploma AFAM in __________________________________________, appartenente alla classe ___/S – LM-___ conseguita presso l’Università di _______________________________ in data ___/___/_____, utile per l’accesso alla classe ________ e di aver sostenuto gli esami eventualmente richiesti  così come previsto dal DPR 19/2016 e dal DM 259/2017*
DENOMINAZIONE ESAME	SETTORE SCIENTIFICO DISCIPLINARE
(SE PREVISTO)	CFU oppure ANNUALITÀ-SEMESTRALITÀ	DATA ESAME	SOSTENUTO PRESSO	

					

					

					

					
unitamente a:
o	certificazione relativa al possesso delle competenze di base nelle discipline antropo-psico-pedagogiche e nelle metodologie e tecnologie didattiche di cui all’art. 5 del D.Lgs. 59/2017 e al DM 616/2017 conseguiti presso _____________________________________________ ___________________________________________________ in data ___/___/_____.
•	diploma di istruzione secondaria di secondo grado (indicare il tipo di diploma): ____________________________________________________________________________ conseguito presso l’istituto ______________________________________________________ __________________________, sede di ________________________ in data ___/___/_____ coerente con una delle classi di concorso ITP secondo quanto previsto dal DPR 19/2016 Tabella B, e dal DM 259/2017 Tabella B;
•	abilitazione all’insegnamento conseguita all’estero in data ___/___/_____ e precisamente:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, data invio domanda di riconoscimento alla Direzione generale per gli ordinamenti scolastici e la valutazione del sistema nazionale di istruzione ___/___/_____.

__L__ sottoscritt__ dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra affermato corrisponde a verità ed è consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000.
__L__ sottoscritt__ dichiara di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) allegata al bando e disponibile all’indirizzo https://www.uniba.it/ateneo/privacy/aggiornamento-informative-regolamentoUE-2016-679.

Luogo e data, ___________________________

______________________________________
Firma del dichiarante