Author: Vittorio-Giulia
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Selezione per l’ammissione ai percorsi di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità, per l’anno accademico 2018/2019
AUTOCERTIFICAZIONE TITOLI – ISTANZA IDONEI ALTRI ATENEI

AL MAGNIFICO RETTORE
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI ALDO MORO
PIAZZA UMBERTO I, 1 – BARI

__L__ sottoscritt__ _______________________________________________________________
nat__ a _____________________________________________________ il ___/___/_____, telefono __________________ email (non PEC) _______________________________________ 
CODICE FISCALE | | | | | | | | | | | | | | | |
avendo presentato domanda di partecipazione alla selezione per l’ammissione ai percorsi di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità presso la seguente Università ______________________________________ ________________________________________________________________, A.A. 2018/2019, per la Scuola dell’Infanzia, ed essendosi collocat_ alla posizione n.ro __________ della graduatoria finale,
dichiara
ai fini della valutazione dei titoli di essere in possesso di:
1.	Titoli di servizio (fino ad un massimo di punti 7)
per il servizio di insegnamento sul sostegno prestato nelle istituzioni statali e paritarie del sistema scolastico nazionale nel grado scolastico per il quale si intende conseguire la specializzazione alle attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità (fino ad un massimo di punti 5):
- di aver svolto servizio di insegnamento sul sostegno nel grado scolastico per il quale si intende conseguire la specializzazione come di seguito indicato:
1.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
2.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
3.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
Totale giorni di servizio sul sostegno per il grado scolastico per cui si intende conseguire la specializzazione: n.ro __________________
per il servizio di insegnamento sul sostegno prestato nelle istituzioni statali e paritarie del sistema scolastico nazionale in un grado scolastico diverso da quello per il quale si intende conseguire la specializzazione alle attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità (fino ad un massimo di punti 2):
- di aver svolto servizio di insegnamento sul sostegno in un grado scolastico diverso da quello per il quale si intende conseguire la specializzazione come di seguito indicato:
1.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso _____________________________________________________________________;
2.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
3.	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
Totale giorni di servizio sul sostegno per un grado scolastico diverso da quello per cui si intende conseguire la specializzazione: n.ro __________________
2.	Titoli accademici post-laurea (fino ad un massimo di punti 3)
a)	di essere in possesso del seguente titolo di dottore di ricerca:
Dottorato di ricerca in: ____________________________________________________________ 
In: ____________________________________________________________________________ 
Conseguito presso: _______________________________________________ in data __/__/____ 
b)	di essere in possesso dei seguenti titoli accademici post-laurea:
Titolo: _________________________________________________________________________ 
In: ____________________________________________________________________________ 
Conseguito presso: ______________________________________________ in data __/__/____;
Titolo: _________________________________________________________________________ 
In: ____________________________________________________________________________ 
Conseguito presso: ______________________________________________ in data __/__/____;
3.	Diploma di laurea non necessario come titolo di accesso all’insegnamento/seconda laurea
Laurea in: ______________________________________________________________________ 
Conseguita presso: _______________________________________________ in data __/__/____ 
______________________________________________________________________________

__L__ sottoscritt__ dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra affermato corrisponde a verità ed è consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000.
__L__ sottoscritt__ dichiara di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) disponibile all’indirizzo https://www.uniba.it/ateneo/privacy/aggiornamento-informative-regolamentoUE-2016-679.

Luogo e data, ___________________________

______________________________________
Firma del dichiarante

N.B.: al fine di poter indicare un numero maggiore di periodi di servizio, ovvero un numero maggiore di titoli post laurea è necessario duplicare gli spazi previsti per la dichiarazione.