AL MAGNIFICO RETTORE
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI ALDO MORO
PIAZZA UMBERTO I, 1 – BARI

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nat__ a _____________________________________________________ il ___/___/_____, avendo presentato domanda di partecipazione alle prove suppletive riservate a coloro che siano in possesso di un provvedimento giudiziario ad essi favorevole relativamente all’ammissione alla selezione per l’ammissione al III ciclo dei percorsi di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità, A.A. 2016/2017, per la scuola ________________________________________________, indetta con D.R. n. 4064 del 19/12/2017, in possesso dell’abilitazione all’insegnamento per il predetto grado di scuola, conseguita a seguito di ______________________________________________________ in data ___/___/_____ presso ______________________________________________________, dichiara sotto la propria personale responsabilità di essere in possesso dei seguenti titoli:
1.	Titoli di servizio (fino ad un massimo di punti 7)
a)	per il servizio di insegnamento sul sostegno prestato nelle istituzioni statali e paritarie del sistema scolastico nazionale nel grado scolastico per il quale si intende conseguire la specializzazione alle attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità (fino ad un massimo di punti 5):
- di aver svolto servizio di insegnamento sul sostegno nel grado scolastico per il quale si intende conseguire la specializzazione come di seguito indicato:
•	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
•	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
•	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
•	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
•	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
•	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
Totale giorni di servizio sul sostegno per il grado scolastico per cui si intende conseguire la specializzazione:	n.ro __________________	

b)	per il servizio di insegnamento sul sostegno prestato nelle istituzioni statali e paritarie del sistema scolastico nazionale in un grado scolastico diverso da quello per il quale si intende conseguire la specializzazione alle attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità (fino ad un massimo di punti 2):
- di aver svolto servizio di insegnamento sul sostegno in un grado scolastico diverso da quello per il quale si intende conseguire la specializzazione come di seguito indicato:
•	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
•	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
•	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
•	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
•	dal giorno ___/___/_____ al giorno ___/___/_____ per complessivi n. __________ giorni – presso ______________________________________________________________________;
Totale giorni di servizio sul sostegno per un grado scolastico diverso da quello per cui si intende conseguire la specializzazione:	n.ro __________________	

2.	Titoli accademici post-laurea (fino ad un massimo di punti 3)
a)	di essere in possesso del seguente titolo di dottore di ricerca:
	
Dottorato di ricerca in		
conseguito presso		
in data			

	
Dottorato di ricerca in		
conseguito presso		
in data			

b)	di essere in possesso dei seguenti titoli accademici post-laurea:
	
titolo		
in		
conseguito presso		
in data			

	
titolo		
in		
conseguito presso		
in data			

	
titolo		
in		
conseguito presso		
in data			

	
titolo		
in		
conseguito presso		
in data			

	
titolo		
in		
conseguito presso		
in data			

	
titolo		
in		
conseguito presso		
in data			

3.	Diploma di laurea non necessario come titolo di accesso all’insegnamento/seconda laurea
		
laurea in		
conseguita presso		
in data			

		
laurea in		
conseguita presso		
in data			

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Il/La sottoscritt__ dichiara di aver diritto al riconoscimento, nell’ambito dei 10 punti attribuibili ai titoli, di punti 3 per essere risultato/a idoneo/a non vincitore (ovvero collocato/a in graduatoria di merito, oltre i limiti dei posti messi a bando) nella seguente procedura:
	
Grado scolastico		
Ciclo del Sostegno TFA		
Selezione sostenuta presso		

Il/La sottoscritt__ rilascia le suddette dichiarazioni ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, e dichiara di essere a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci.

Il/La sottoscritt__ esprime, inoltre, il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente selezione.

Luogo e data, ___________________________

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Firma del dichiarante