AL MAGNIFICO RETTORE
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI ALDO MORO
PIAZZA UMBERTO I, 1 – BARI

_L_ sottoscritt_ ____________________________________________________________, presa visione del D.R. n. 1305 in data 19/04/2017 relativo all’iscrizione in soprannumero ai percorsi di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità, A.A. 2016/2017 istituti presso l’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, dichiara sotto la propria responsabilità:
1.	dati anagrafici
Cognome		
Nome		
Luogo di nascita		Data di nascita		
CODICE FISCALE																	
2.	domicilio:
Indirizzo	Via/Piazza		
	CAP		Città		Provincia		
	Telefono		e-mail		
3.	Ordine scolastico per il quale si chiede l’iscrizione in soprannumero: ______________________________________________________________________________
4.	Dichiarazioni relative al diritto all’iscrizione in soprannumero:

A	essere risultato vincitore, in un precedente ciclo (TFA-Sostegno), per i seguenti ordini scolastici ________________________________________________________________________________ e aver optato per la frequenza del corso relativo al seguente ordine scolastico _________________________________________________________________________, presso la seguente Università ____________________________________________________________.	SÌ	
B	aver sospeso, per qualsiasi motivo, la frequenza del corso in un precedente ciclo (TFA-Sostegno) presso l’Università degli Studi di _________________________ per il seguente ordine scolastico ______________________________________________________________________________.	SÌ	

__L__ sottoscritt__ allega copia fotostatica di un proprio documento di identità o di riconoscimento.
__L__ sottoscritt__ dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra affermato corrisponde a verità ed è consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000.
__L__ sottoscritt__ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto del Decreto legislativo 30/05/2003, n. 196, per gli adempimenti relativi alla presente selezione.
__/L__ sottoscritt__ dichiara, infine, di essere a conoscenza di quanto stabilito dall’art. 2, secondo comma, del D.R. n. 408 del 13/02/2015 in merito alle modalità e termini per la presentazione della presente domanda (entro il giorno 31 maggio 2017).
Luogo e data, _____________________________

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Firma del dichiarante