ALLEGATO A
Si prega di compilare il presente modulo in stampatello
AL MAGNIFICO RETTORE
Università degli Studi Aldo Moro
BARI

IL/La sottoscritto/a, chiede di essere ammesso/a alla selezione, per titoli e colloquio, riservata al personale docente in servizio presso la Scuola dell’Infanzia e la Scuola Primaria del sistema nazionale di istruzione, per la formulazione di una graduatoria da cui eventualmente attingere complessive 6 unità da impiegare per lo svolgimento dei compiti di tutor coordinatore, ai sensi dell’art. 11, comma 2, del D.M. 10 settembre 2010 n. 249 e dell’art. 1 del D.M. 8 novembre 2011, nell’ambito delle attività del Corso di laurea Magistrale a ciclo unico in Scienze della Formazione Primaria (LM-85bis) presso il Dipartimento di Scienze della Formazione, Psicologia, Comunicazione dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, indetta con D.R. n. 1442 in data 04/05/2017, pubblicato sulla pagina web dell’Area Reclutamento e sull’Albo Pretorio online in data 05/05/2017.
(Codice selezione DR 1442/2017)
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
•	dati anagrafici:
Cognome		
Nome		
Luogo di nascita		
Data di nascita		
CODICE FISCALE																	
Residenza	Via 	
	CAP 	Città 	Provincia 	
•	domicilio ai fini della partecipazione alla selezione:
Indirizzo	Via 
	
	CAP 
	Città 
	Provincia 
	
	Telefono 
	e-mail 
	
•	di essere in servizio presso il seguente istituto scolastico:
________________________________________________________________________
•	di essere in possesso del requisito indicato all’art. 4, comma 1, punto 1) del bando
•	di essere stato/a immesso/a in ruolo in data: 	
•	di aver maturato almeno tre anni di insegnamento effettivo nella scuola _____________ _______________________________________________________________________ ____________________________________________ negli ultimi dieci anni scolastici;	
Indicare se i tre anni di insegnamento effettivo sono stati maturati nella Scuola dell’Infanzia o nella Scuola Primaria
•	di essere in possesso del requisito indicato all’art. 4, comma 1, punto 2) del bando:
Barrare la casella relativa all’attività svolta e indicare l’Ente/Istituto/Università presso cui è stata effettuata

      esercizio della funzione di supervisore del tirocinio nei corsi di laurea in Scienze della Formazione Primaria, nelle Scuole di specializzazione all’insegnamento superiore e nei percorsi di cui ai decreti del Ministro dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137; attività svolta presso
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

      insegnamento ovvero conduzione di gruppi di insegnanti in attività di formazione in servizio nell’ambito di offerte formative condotte da soggetti accreditati dal MIUR e della durata di almeno 10 ore; attività svolta presso
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________________________________________________________________________

      esercizio della funzione di docente accogliente nei corsi di laurea in Scienze della Formazione Primaria, nelle Scuole di specializzazione all’insegnamento superiore e nei percorsi di cui ai decreti del Ministro dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137; attività svolta presso
________________________________________________________________________
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      tutor o formatore in iniziative di formazione del personale docente organizzate dal MIUR ovvero dall’ANSAS; attività svolta presso
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      insegnamento ovvero conduzione di laboratori didattici presso i corsi di laurea in Scienze della Formazione Primaria, le Scuole di specializzazione all’insegnamento superiore e i percorsi di cui ai decreti del Ministro dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137; attività svolta presso
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      partecipazione a gruppi di ricerca didattica gestiti dall’Università o da enti pubblici di ricerca; attività svolta presso
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      pubblicazioni di ricerca disciplinare ovvero didattico/metodologica, anche di natura trasversale alle discipline, ovvero sulla formazione docente; attività svolta presso
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      partecipazione a progetti di sperimentazione ai sensi degli articoli 277 e 278 del decreto legislativo n. 297/1994; attività svolta presso
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      titolo di dottore di ricerca in didattica; attività svolta presso
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      attività di ricerca ovvero di insegnamento nelle Università o nelle istituzioni dell’Alta Formazione Artistica, Musicale e Coreutica o in percorsi preposti alla formazione didattica e disciplinare degli insegnanti; attività svolta presso
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      direzione di corsi finalizzati alla formazione di tutor ovvero alla formazione e all’aggiornamento didattico svolti presso le Università, le istituzioni AFAM o enti accreditati dal Ministero; attività svolta presso
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      avere seguito corsi di formazione per il personale scolastico all’estero nell’ambito di programmi comunitari (Longlife Learning Programme, Leonardo Da Vinci, Pestalozzi, ecc.); attività svolta presso
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IL/La sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra affermato corrisponde a verità ed è consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000.
IL/La sottoscritto/a esprime, inoltre, il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente selezione.
IL/La sottoscritto/a allega alla presente la seguente documentazione:
1)	elenco dei documenti e dei titoli;
2)	copia fotostatica del documento di identità;
3)	curriculum vitae et studiorum, datato e firmato;
4)	elenco delle pubblicazioni;
5)	breve relazione riguardante i titoli presentati.
Luogo e data, ___________________________

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Firma del dichiarante

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il/la sottoscritto/a (Cognome e nome) ________________________________________________
nato/a a ___________________________________________ ( _________ ) il ____/____/______
residente a ___________________________________________________________ ( _______ )
in _______________________________________________________________ n. ___________
tel. ______________________________ e-mail _______________________________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000,

DICHIARA

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Luogo e data

…………………………………………….	Il / La Dichiarante

…………………………………………….	

ALLEGATO C

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
(ART. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il/la sottoscritto/a (Cognome e nome) ________________________________________________
nato/a a ___________________________________________ ( _________ ) il ____/____/______
residente a ___________________________________________________________ ( _______ )
in _______________________________________________________________ n. ___________
tel. ______________________________ e-mail _______________________________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000,

DICHIARA

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
di essere a conoscenza del fatto  che l’allegata copia:

•	dell’atto/documento __________________________________________ conservato/rilasciato dalla amministrazione pubblica ______________________________ è conforme all’originale;
•	della pubblicazione dal titolo _______________________________________________ edito da ____________________________________________________________, riprodotto per intero/estratto da pag. ________ a pag. ________ e quindi composta di n° ___________ fogli, è conforme all’originale.
•	tutte le pubblicazioni presentate in formato elettronico sono conformi agli originali in mio possesso.

Luogo e data

…………………………………………….	Il / La Dichiarante

…………………………………………….