Al Magnifico Rettore
Università degli Studi Aldo Moro
Piazza Umberto I, 1
70121	BARI

OGGETTO:	rimborso del contributo di iscrizione alla selezione, per titoli ed esami, per l’ammissione ai percorsi di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità presso l’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, indetta con DR ______ del ___/___/______

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________________
Nato/a a _______________________________________________________________ il _____/_____/________
residente in _________________________________________________________________________________ alla via _______________________________________________________ telefono ______________________ indirizzo email (non PEC) _________________________________________________ prematricola/ID _________,
CODICE FISCALE
																
In relazione alla istanza di partecipazione alla seguente selezione _____________________________________ ___________________________________________________________________________________________.
pur essendo a conoscenza di quanto previsto dal bando di concorso, ovvero che “Il pagamento del contributo di iscrizione nei termini e con le modalità sopra indicate è necessario per questa Amministrazione ai fini della predisposizione e organizzazione delle successive fasi della procedura selettiva e, pertanto, non è rimborsabile a qualsiasi titolo (es. esclusione, rinuncia, assenza, ecc.) attesa la sua destinazione”
CHIEDE
il rimborso del pagamento effettuato per la partecipazione alla selezione di cui sopra.
Per le seguenti motivazioni:
	Esclusione		Errata presentazione della domanda		Altro______________________________	

Si allega alla presente:
-	fotocopia di un proprio documento di identità o di riconoscimento;
-	ricevuta del pagamento effettuato.
Il/la sottoscritto/a dichiara di avere effettuato il pagamento on line	Sì	No	

Il/la sottoscritto/a dichiara di voler ottenere il rimborso con la seguente modalità:
	per cassa	
	Con accredito su CC bancario, IBAN: __________________________________________________________	
	Banca: __________________________________________________________________________________	

Luogo e data, _____________________________

Firma del richiedente

_______________________________________