DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE e ATTO DI NOTORIETÀ
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
(per i soli insegnamenti relativi ai SS.SS.DD MEDS-24/C -MEDS-26/A – MEDS-26/B, MEDS-26/C e
MEDS-26/D ex SSD dal MED/45 AL MED/50))
NB.: Da compilare in ogni sua parte senza riferimenti ad altri allegati
Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………….………………………., nato/a a …………….…….………..……………(…..).. il ……………………….………………..………..e residente a ……………….…………………………….. in Via ………………………………..……………………….……, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n. 445/2000, sotto la personale responsabilità, dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e di carriera.
(Compilare con PC o in stampatello – verranno considerati per la valutazione solo i moduli seguenti interamente compilati)

DICHIARA 

Di prestare servizio presso: 

•	Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico di Bari
•	ASL BA
•	ASL BR
•	ASL TA
•	I.R.C.C.S. Saverio De Bellis- Castellana Grotte
•	I.R.C.C.S. Istituto Tumori Giovanni Paolo II Bari

Di possedere i seguenti titoli:

•	Laurea di 1° livello in Infermieristica (Classe L-SNT1)
•	Laurea di 1° livello in Ostetricia (Classe L-SNT1)
•	Laurea di 1° livello in Educazione Professionale (Classe SNT02)
•	Laurea di 1° livello in Fisioterapia (Classe SNT02)
•	Laurea di 1° livello in Tecnica della Riabilitazione Psichiatrica (Classe SNT02)
•	Laurea di 1° livello in Dietistica (Classe SNT03)
•	Laurea di 1° livello in Igiene Dentale (Classe SNT03)
•	Laurea di 1° livello in Tecniche di Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare (Classe SNT03)
•	Laurea di 1° livello in Tecniche Ortopediche (Classe SNT03)
•	Laurea di 1° livello in Tecniche di Laboratorio Biomedico (Classe SNT03)
•	Laurea di 1° livello in Tecniche di Neurofisiopatologia (Classe SNT03)
•	Laurea di 1° livello in Tecniche di Radiologia Medica per immagini e Radioterapia (Classe SNT03)
•	Laurea di 1° livello in Logopedia (Classe SNT02)
•	Laurea di 1° livello in Tecniche Audioprotesiche (Classe SNT03)
•	Laurea di 1° livello in Tecniche Audiometriche (Classe SNT03)
•	Laurea di 1° livello in Ortottica e Assistenza Oftalmologica (Classe SNT02)
•	Laurea di 1° livello in Assistenza Sanitaria (Classe SNT4)
•	Laurea di 1° livello in Tecniche della Prevenzione nell’Ambiente e nei Luoghi di lavoro (Classe SNT4)
•	Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche (Classe L-SNT1)
•	Laurea Magistrale in Scienze della Riabilitazione (Classe L-SNT2)
•	Laurea Magistrale in Scienze della Prevenzione (Classe L-SNT4)
•	Laurea Magistrale in Scienze Tecniche Diagnostiche (Classe L-SNT3)
•	Laurea Magistrale in Scienze Tecniche Assistenziali (Classe L-SNT3)

•	Titoli abilitanti all’esercizio di una delle professioni sanitarie ricomprese nella classe di laurea specialistica di interesse, di cui alla legge n.42/1999 

CON GLI EVENTUALI ALTRI TITOLI DI SEGUITO SPECIFICATI :

•	Dottorato di ricerca 

TITOLO	
CONSEGUITO IL:	
PRESSO:	

•	Master di II livello  (inerenti al SSD del BANDO)

TITOLO	
CONSEGUITO IL:	
PRESSO:	
MODALITA’ ( IN PRESENZA O TELEMATICA) :	

TITOLO	
CONSEGUITO IL:	
PRESSO:	
MODALITA’ ( IN PRESENZA O TELEMATICA) :	

•	Master di I livello  (inerenti al SSD del BANDO)

TITOLO	
CONSEGUITO IL:	
PRESSO:	
MODALITA’ ( IN PRESENZA O TELEMATICA) :	

TITOLO	
CONSEGUITO IL:	
PRESSO:	
MODALITA’ ( IN PRESENZA O TELEMATICA) :	

TITOLO	
CONSEGUITO IL:	
PRESSO:	
MODALITA’ ( IN PRESENZA O TELEMATICA) :	

•	CORSO DI PERFEZIONAMENTO / ALTRI DIPLOMI (DDSI-DAI-IID DI CUI AL D.P.R. N. 162/82)
(inerenti al SSD del BANDO)

TITOLO	
CONSEGUITO IL:	
PRESSO:	
MODALITA’ ( IN PRESENZA O TELEMATICA) :	

TITOLO	
CONSEGUITO IL:	
PRESSO:	
MODALITA’ ( IN PRESENZA O TELEMATICA) :	

TITOLO	
CONSEGUITO IL:	
PRESSO:	
MODALITA’ ( IN PRESENZA O TELEMATICA) :	

•	PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE:

Autore/i: 	
Titolo:	
Rivista/Testo/Monografia:	
Indicizzata su:	
Anno pubblicazione:	
Doi:	
Impact Factor / ISSN:	

Autore/i: 	
Titolo:	
Rivista/Testo/Monografia:	
Indicizzata su:	
Anno pubblicazione:	
Doi:	
Impact Factor / ISSN:	

Autore/i: 	
Titolo:	
Rivista/Testo/Monografia:	
Indicizzata su:	
Anno pubblicazione:	
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Impact Factor / ISSN:	

Autore/i: 	
Titolo:	
Rivista/Testo/Monografia:	
Indicizzata su:	
Anno pubblicazione:	
Doi:	
Impact Factor / ISSN:	

Autore/i: 	
Titolo:	
Rivista/Testo/Monografia:	
Indicizzata su:	
Anno pubblicazione:	
Doi:	
Impact Factor / ISSN:	

Autore/i: 	
Titolo:	
Rivista/Testo/Monografia:	
Indicizzata su:	
Anno pubblicazione:	
Doi:	
Impact Factor / ISSN:	

•	ATTIVITA’ DIDATTICA GiA’ ESPLETATA (INERENTE al SSD DEL BANDO):

INSEGNAMENTO:	
CORSO DI LAUREA:	
A.A.:	

INSEGNAMENTO:	
CORSO DI LAUREA:	
A.A.:	

INSEGNAMENTO:	
CORSO DI LAUREA:	
A.A.:	

INSEGNAMENTO:	
CORSO DI LAUREA:	
A.A.:	

INSEGNAMENTO:	
CORSO DI LAUREA:	
A.A.:	

INSEGNAMENTO:	
CORSO DI LAUREA:	
A.A.:	

•	ATTIVITA’ PROFESSIONALE (barrare solo un’area di competenza):

STRUTTURA: 	
•	Azienda Pubblica	•	Azienda Privata accreditata	•	Azienda Privata /Libero professionista	
Tempo:	•	Determinato          	•	Indeterminato	
DAL 	AL	Anni:	Mesi: 	
UU.OO./Servizio:	
AREA:  medica    chirurgica   emergenza/urgenza   Prevenzione/Territorio   Intensiva                (barrare solo un’area di competenza)	

STRUTTURA: 	
•	Azienda Pubblica	•	Azienda Privata accreditata	•	Azienda Privata /Libero professionista	
Tempo:	•	Determinato          	•	Indeterminato	
DAL 	AL	Anni:	Mesi: 	
UU.OO./Servizio:	
AREA: medica    chirurgica   emergenza/urgenza   Prevenzione/Territorio   Intensiva                (barrare solo un’area di competenza)	

STRUTTURA: 	
•	Azienda Pubblica	•	Azienda Privata accreditata	•	Azienda Privata /Libero professionista	
Tempo:	•	Determinato          	•	Indeterminato	
DAL 	AL	Anni:	Mesi: 	
UU.OO./Servizio:	
AREA: medica    chirurgica   emergenza/urgenza   Prevenzione/Territorio   Intensiva                 (barrare solo un’area di competenza)	

STRUTTURA: 	
•	Azienda Pubblica	•	Azienda Privata accreditata	•	Azienda Privata /Libero professionista	
Tempo:	•	Determinato          	•	Indeterminato	
DAL 	AL	Anni:	Mesi: 	
UU.OO./Servizio:	
AREA:  medica    chirurgica   emergenza/urgenza   Prevenzione/Territorio   Intensiva              (barrare solo un’area di competenza)	

•	DIRETTORE ATTIVITA’ DIDATTICHE PROFESSIONALIZZANTI

CORSO DI LAUREA: 	
POLO DIDATTICO:	
Anno/i Accademico/i:	

CORSO DI LAUREA: 	
POLO DIDATTICO:	
Anno/i Accademico/i:	
DICHIARA inoltre:
□ di non avere relazione di coniugio o un grado di parentela o di affinità, fino al IV grado compreso, con il Rettore, il Direttore Generale, un componente del Consiglio d'Amministrazione o con personale docente afferente alla struttura che attribuisce l’incarico.
□di non essere stato destituito dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente, insufficiente rendimento;
□di non essere decaduto da un impiego statale ai sensi dell’art. 127, lettera d) del D.P.R. 10.01.1995, n. 3;
□di non aver subito condanne penali, anche a pena accessoria che siano interdetti da misure di prevenzione che in base alla normativa vigente precludano l’instaurazione di un rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione;
□di non essere cessato volontariamente dal servizio presso Enti Pubblici o privati con diritto alla pensione anticipata di anzianità e di non aver avuto con l’Università di Bari rapporti di lavoro o di impiego nei cinque anni precedenti a quello di cessazione (art. 25 L. 23.02.1994, n. 724).

Data…………………………………………….   
Firma…………………………………………...