UNIVERSITà DEGLI STUDI DI BARI ALDO MORO
MODELLO RICHIESTA AFFIDAMENTO INSEGNAMENTI CORSI DI LAUREA TRIENNALI, MAGISTRALI A CICLO UNICO E MAGISTRALI BIENNALI

Al Presidente della Scuola di Medicina
Università degli Studi di Bari Aldo Moro
Il sottoscritto ______________________________________________________ C.F. _____________________________________ 
nato a ________________________________________ il ____________ residente a _____________________________________ 
via ______________________________________________ tel _____________________ cell. ______________________________
e-mail ________________________________________
avendo preso visione del Bando n° 7 di selezione pubblica, per titoli, per il conferimento di incarichi di insegnamento CORSI DI LAUREA TRIENNALI, MAGISTRALI A CICLO UNICO E MAGISTRALI BIENNALI dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro del ________/05/2021 (UNDICESIMO A.A. 2020/2021), 

chiede di ricoprire per l’A.A. 2020-2021 l’insegnamento di:

Corso di Laurea  ____________________________________________________________________________________________
nome insegnamento  ________________________________________________________________________________________
Corso Integrato di___________________________________________________________________________________________
S.S.D. ____________                        anno di corso  ________  semestre___________________ sede__________________________                
ID insegnamento n°  _______________      (Allegato A)                         
                     	
Il sottoscritto dichiara, quindi, di essere in servizio presso:

Da compilare per i soggetti di cui alla lettera a) del Bando di vacanza:
 Università degli Studi di Bari Aldo Moro            Dipartimento di _________________________________________________
 Università di _____________________             Dipartimento di _________________________________________________
 prof. ordinario	
  prof. associato	
S.S.D. ____________	

 ricercatore               RTDA           RTDB	
  assist. ordinario  r.e.	

 incarico a titolo gratuito
	
Da compilare per i soggetti di cui alla lettera b) del Bando di vacanza:
 personale dipendente dell’Università di Bari Aldo Moro, del ruolo tecnico, in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali attinenti all'insegnamento bandito, che svolge funzioni assistenziali nell’ambito delle strutture sanitarie insistenti nel Dipartimento di afferenza
Dipartimento di _______________________________________________________________________
Unità Operativa _______________________________________________________________________
 incarico a titolo gratuito
	
Da compilare per i soggetti di cui alla lettera c) del Bando di vacanza:
 Ente pubblico o privato, compreso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), con i quali l’Università di Bari abbia stipulato specifiche Convenzioni per la rete formativa della Scuola di Specializzazione per cui si presenta istanza 
Azienda/Istituto/Ente    _______________________________________________   sede  __________________________________
Unità Operativa (se dipendente SSN)   ___________________________________________________________________________
Qualifica:  Direttore di Struttura Complessa                      ⁭  Responsabile di Struttura Semplice ⁭ 

                   Dirigente con incarico di alta specializzazione  ⁭ ⁭ Altro __________________________________________________ 

 incarico a titolo gratuito
                                                                                                                      (specificare la qualifica professionale di comparto) 	
Da compilare per i soggetti di cui alla lettera d) del Bando di vacanza:
 soggetti in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali di cui al comma 2 dell’art. 23 della Legge 240/2010;
 incarico a titolo oneroso	

(luogo) __________________ (data) _______________________             firma ___________________________________________
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che, in caso di attribuzione, detto insegnamento sarà ricoperto a titolo gratuito (soggetti punto a,b,c) senza alcun onere per l'Università di Bari e senza diritto ad alcun tipo di rimborso e, a titolo oneroso (soggetti di cui ai punto d). Il sottoscritto dichiara altresì di essere consapevole che l’eventuale affidamento dell’incarico è subordinato all’ottenimento della prescritta autorizzazione dell’Ente di appartenenza. (soggetti punto a,b,c)
(luogo) __________________ (data) _______________________             firma ___________________________________________