Fac simile domanda

                                                                                                                      Al Presidente della
                                                                                                                      Scuola di Medicina
                                                                                                                      Università di Bari
                                                                                                                      Piazza G.Cesare (Policlinico)
                                                                                                                      BARI

OGGETTO: Domanda di partecipazione selezione per attribuzione Contratto di Lavoro Autonomo – Bando n._______

	Il/la sottoscritto/a_______________________nato/a______________il________________codice fiscale ______________residente in__________________alla via_______________________chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un contratto di lavoro autonomo per lo svolgimento delle attività previste dal Bando n. _________ del_____ emanato dalla Scuola di Medicina. 
      Al riguardo dichiara:
• di essere in possesso del seguente titolo di studio__________________________________________
• di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio della Professione di________________________
•	di essere cittadino ________
•	di avere posizione regolare nei riguardi degli obblighi militari;
•	idoneità fisica a svolgere le prestazioni oggetto della collaborazione;
• 	di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso;
•	di non essere stato destituito dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente 	insufficiente rendimento, ovvero essere stati dichiarati decaduti da un impiego statale, ai sensi 	dell'art. 127, I comma, lettera d) del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli 	impiegati civili dello Stato, approvato con D.P.R. 10.01.1957, n. 3
• 	di essere in possesso di esperienze maturate nel campo delle attività indicate all’art. 3 del Bando in oggetto, come da autocertificazione dei titoli che si allegano alla presente domanda.
Ai fini della presente selezione, dichiara di eleggere il proprio domicilio in via_____________________
Città________________________(eventuale recapito telefonico)_______________________________
(eventuale recapito e-mail)______________________________________________________________

Data_________________                                                               Firma__________________

Allegati
• 	Autocertificazione dei titoli posseduti
• 	Curriculum Vitae
• 	Autocertificazione dettagliata e documentata delle esperienze maturate nel campo delle attività 	indicate al punto 3 del Bando n._______
•	copia documento identità