UNIVERSITà DEGLI STUDI DI BARI ALDO MORO
MODELLO RICHIESTA AFFIDAMENTO INSEGNAMENTI PER LE SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE

Al Presidente della Scuola di Medicina
Università degli Studi di Bari Aldo Moro
Il sottoscritto ______________________________________________________ C.F. _____________________________________ 
nato a ________________________________________ il ____________ residente a _____________________________________ 
via ______________________________________________ tel _____________________ cell. ______________________________
e-mail ________________________________________
avendo preso visione del Bando n° 6 di selezione pubblica, per titoli, per il conferimento di incarichi di insegnamento per le Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, emanato dalla Scuola di Medicina in data 10/06/2019 (PRIMO AVVISO), 
chiede di ricoprire per l’A.A. 2017-2018 in corso l’insegnamento di:
nome insegnamento  _______________________________________________________________________________________
S.S.D. ____________                        anno di corso  ________                        
ID insegnamento n°  _______________       V.O.D. (Allegato A)             N.O.D. (Allegato B)             
tipologia attività:                    lezione                               professionalizzante
Ambito disciplinare  ________________________________________________________________________________________ 
Scuola di Specializzazione in  _________________________________________________________________________________ 	
Il sottoscritto dichiara, quindi, di essere in servizio presso:

Da compilare per i soggetti di cui alla lettera a) del Bando di vacanza:
 Università degli Studi di Bari Aldo Moro            Dipartimento di _________________________________________________
 Università di _____________________             Dipartimento di _________________________________________________
 prof. ordinario	
  prof. associato	
S.S.D. ____________	

 ricercatore	
  assist. ordinario  r.e.	

	
Da compilare per i soggetti di cui alla lettera b) del Bando di vacanza:
 personale dipendente dell’Università di Bari Aldo Moro, del ruolo tecnico, in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali attinenti all'insegnamento bandito, che svolge funzioni assistenziali nell’ambito delle strutture sanitarie insistenti nel Dipartimento di afferenza
Dipartimento di _______________________________________________________________________
Unità Operativa _______________________________________________________________________	
Da compilare per i soggetti di cui alla lettera c)  del Bando di vacanza:
 Ente pubblico o privato,  compreso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), con i quali l’Università di Bari abbia stipulato specifiche Convenzioni per la rete formativa della Scuola di Specializzazione per cui si presenta istanza 
Azienda/Istituto/Ente    _______________________________________________   sede  __________________________________
Unità Operativa (se dipendente SSN)   ___________________________________________________________________________
Qualifica:  Direttore di Struttura Complessa                      ⁭  Responsabile di Struttura Semplice ⁭ 
                   Dirigente con incarico di alta specializzazione  ⁭ ⁭ Altro __________________________________________________ 
                                                                                                                      (specificare la qualifica professionale di comparto) 	

(luogo) __________________ (data) _______________________             firma ___________________________________________
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che, in caso di attribuzione, detto insegnamento sarà ricoperto a titolo gratuito, come indicato nel Bando di vacanza, senza alcun onere per l'Università di Bari e senza diritto ad alcun tipo di rimborso. Il sottoscritto dichiara altresì di essere consapevole che l’eventuale affidamento dell’incarico è subordinato all’ottenimento della prescritta autorizzazione dell’Ente di appartenenza.

(luogo) __________________ (data) _______________________             firma ___________________________________________
RISERVATO ALLA PRESIDENZA
DOCUMENTI ALLEGATI:
 Curriculum vitae                                     Titoli scientifici
 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà 
 copia documento di riconoscimento  Nulla osta della struttura di appartenenza  Copia richiesta nulla osta presentata alla struttura di appartenenza 

TIMBRO DI ARRIVO