All'Amplissimo Presidente della Scuola di Medicina				allegato B	A.A. 2021/2022
Università degli Studi di Bari Aldo Moro

Il sottoscritto ________________________________________________________________________________________________

nato il _________________ a ____________________________ codice fiscale_______________________________
	
residente in ____________________________ via _____________________________________________________

tel. __________________________ cell. _____________________________________________________________
e-mail _________________________________________________(è indispensabile indicare almeno un recapito telefonico ed un indirizzo e-mail)
in servizio presso:
 Università di _____________________     Dipartimento di ___________________________________________
 prof. ordinario	
  prof. associato	
S.S.D.__________	

 ricercatore ti/td	

 personale dipendente dell’Università, del ruolo tecnico, in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali attinenti all’insegnamento bandito, che svolga funzioni assistenziali nell’ambito delle strutture sanitarie insistenti nei Dipartimenti di afferenza del personale stesso (art. 2, D.R n. 2674 del 05.06.2019);
 personale di Enti pubblici e privati, compreso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), con i quali l’Università di Bari abbia stipulato specifiche convenzioni (art. 2 D.R n. 2674 del 05.06.2019);
 ASL___________________________QUALIFICA_________________________________________________	

avendo preso visione del Bando n° 4/2021 (primo avviso di vacanza) di selezione pubblica, per titoli, per il conferimento di incarichi di insegnamento per i Corsi di Laurea Magistrali e Triennali afferenti ai quattro Dipartimenti di Area Medica– Università degli Studi di Bari Aldo Moro Anno Accademico 2021/2022 dichiara la disponibilità alla copertura dell’incarico di insegnamento di seguito specificato:

Corso di Laurea ___________________________________________________________________________________ 

Corso Integrato___________________________________________________________________________________

insegnamento   __________________________________________________________________CFU_____________

S.S.D. _________                        anno ______                    semestre______
	
Data ____________________________                        			Firma
______________________________________________
Il sottoscritto dichiara che, in caso di attribuzione, detto insegnamento sarà ricoperto a titolo gratuito, come indicato nel Bando di vacanza, 

Data ____________________________                     				   Firma ________________________________________________________

Documenti allegati:
 Dichiarazione sostitutiva di certificazione (Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 o dichiarazione sostitutiva di atto notorio Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), contenente l’indicazione dei requisiti richiesti dall’art. 2 del bando per la partecipazione alla selezione, e i titoli valutabili (Allegato C); 
Curriculum dell’attività didattica, scientifica e professionale, sotto forma di autocertificazione ai sensi delle norme in materia di dichiarazioni sostitutive (di cui agli artt. 46 e seguenti del D.P.R. 445/2000) o dichiarazione sostitutiva di atto notorio (Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) e contenente l’autorizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi del DLgs 196/2003; 
Copia fotostatica integrale di un documento d'identità in corso di validità; 
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) o dichiarazione sostitutiva di atto notorio (Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), contenente l’elenco delle pubblicazioni scientifiche. Curriculum vitae