fac simile domanda partecipazione

Bari, lì  	

Al Presidente
della Scuola di Medicina SEDE

OGGETTO: disponibilità e ricoprire incarico DI DIREZIONE DI Struttura complessa a Direzione Universitaria presso l’A.O.U.C  Policlinico “Giovanni XXIII” di Bari

Il sottoscritto 	, nato a	professore/ricercatore del
SSD/MED 		afferente  al  Dipartimento 	,  con  riferimento  al
Bando emanato dal Presidente della Scuola di Medicina   in data	relativo all’indizione di una procedura valutativa finalizzata al conferimento di incarichi vacanti di direzione di Strutture complesse a direzione universitaria presso l’A.O.U.C. Policlinico “Giovanni XXIII” di Bari, rappresenta la propria disponibilità a ricoprire detto incarico per l’U.O.C. di		‐ SSD MED/  	

A tal fine, sotto la propria responsabilità,   dichiara di essere in possesso dei requisiti previsti dal
D.P.R.	n. 484/1997 e s.m.i. e, con riferimento a quanto previsto dall’art. 7 del citato Bando, allega alla presente – distinta per ciascuna delle tipologie – dichiarazione sostitutiva di certificazione dei titoli posseduti, nonché curriculum vitae

Ai fini esclusivi della partecipazione alla procedura valutativa in oggetto, dichiara che eventuali comunicazioni possano essere trasmesse al seguenti recapiti:

•	Sede ufficio:  	
•	Indirizzo posta elettronica  	
•	Tel. Ufficio  	
•	Mobile  	
·

Con osservanza.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a   	
nato	a	 		( 	)	il
 	    (residente   a	( 	)   in

Via	n.   	

consapevole delle  sanzioni penali,  nel caso   di

dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000

D I C H I A R A

di possedere i seguenti titoli, presentati quale candidato al conferimento dell’incarico di direzione di struttura complessa a direzione universitaria presso l’A.O.U.C. Policlinico “Giovanni XXIII” di Bari, di cui all’art. 7  del relativo Bando del Presidente della Scuola di Medicina: datato 	:
•	tipologia delle istituzioni in cui sono allocate le strutture presso le quali ha svolto la sua attività e la tipologia delle prestazioni erogate dalle strutture medesime:
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•	posizione funzionale nelle strutture presso le quali ha svolto la sua attività e le sue competenze con indicazione di eventuali specifici ambiti di autonomia professionale con funzioni di direzione, ruoli di responsabilità rivestiti, lo scenario organizzativo in cui ha operato ed i particolari risultati ottenuti in tali esperienze professionali precedenti, tenuto anche conto della durata del relativo incarico:
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•	tipologia qualitativa e quantitativa delle prestazioni effettuate anche con riguardo all’attività / casistica trattata nei precedenti incarichi, misurabile in termini di volume e complessità. Le casistiche sono riferite al decennio precedente alla data di pubblicazione dell’avviso (certificate dal Direttore sanitario, dal Direttore di dipartimento o dal Direttore dell’ unità operativa di appartenenza):
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•	soggiorni di studio o di addestramento professionale per attività attinenti alla disciplina in rilevanti strutture italiane o estere di durata non inferiore a tre mesi e per la partecipazione a corsi, congressi, convegni e seminari nazionali ed internazionali, in qualità di docente o di relatore‐invited speaker:
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•	attività didattica con affidamento di insegnamenti presso corsi di studio (corsi di laurea o di specializzazione):
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•	produzione scientifica, valutata in relazione all’attinenza alla disciplina ed in relazione alle pubblicazioni (lavori con I.F. e libri e capitoli di libro dotati di ISBN); ruolo di investigatore principale o di responsabile di unità di ricerca in progetti in ambito clinico; continuità e rilevanza dell’attività pubblicistica e di ricerca svolta nel corso di precedenti incarichi:

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In fede.

Data 		Firma