ALLEGATO B

     Al Direttore del Dipartimento di 
                             SCIENZE POLITICHE
                             Prof. Giuseppe Moro 
																	                                                         Università degli Studi di Bari Aldo Moro	
Il/La sottoscritto/a  (Cognome)___________________________________ (Nome) __________________________, nato/a a __________________________________ il ___________________, codice fiscale_____________________________, in servizio presso il Dipartimento di   _________________________________tel.  ________________________    email __________________________________________
in qualità di soggetto in possesso di requisiti di cui alle lettere a)  e  b)  riportate nell’avviso di vacanza D.D. n.______del ___________    formulato sulla base del Regolamento per il conferimento di incarichi di insegnamento e didattica per  affidamento o per contratti ai sensi dell’art. 23 della legge 240/10 e s.m.i.,di cui al  D.R. 295 del 23 gennaio 2013, riformulato secondo il testo allegato al decreto D.R. n. 2674 del 5/06/2019,
 docenti di altri Dipartimenti dell’Ateneo che presentino domanda a titolo di completamento del carico didattico 
   professore ordinario      professore associato       ricercatore di ruolo      ricercatore a tempo determinato     assistente ordinario r.e    professori incaricati stabilizzati
Settore scientifico-disciplinare ________________________
CHIEDE
per l’a.a. 2019-2020, di partecipare alla procedura di valutazione comparativa per il conferimento dell’incarico di insegnamento per affidamento, a titolo gratuito:
insegnamento	ssd	anno	sem.	CFU	ore	
						
Corso di studio	sede	

		
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
•	che le/gli  sono stati affidati, per lo stesso anno accademico,  i seguenti incarichi d’insegnamento:

insegnamento 	ssd	anno	sem.	CFU	ore	

Corso di studio	sede	

		
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’Avviso di vacanza  D.D. n_______del____________
in tutte le sue parti e di accettarne le disposizioni e le relative condizioni.
Il/La sottoscritto/a dichiara, altresì, sotto la propria responsabilità:
□	di non avere  un grado di parentela o di affinità, fino al IV grado compreso, con il Rettore, il Direttore Generale, un componente del Consiglio di Amministrazione o con personale docente afferente al Dipartimento di Scienze Politiche (art.6 c.2 del  Regolamento per il conferimento di incarichi di insegnamento e didattica per  affidamento o per contratti ai sensi dell’art. 23 della legge 240/10 e s.m.i., di cui al  D.R. 295 del 23 gennaio 2013, riformulato secondo il testo allegato al decreto D.R. n. 2674 del 5/06/2019);
□	la insussistenza di situazioni, anche potenziali, di incompatibilità prevista dall’art.6 c. 1 del  Regolamento per il conferimento di incarichi di insegnamento e didattica per  affidamento o per contratti ai sensi dell’art. 23 della legge 240/10 e s.m.i., di cui al  D.R. 295 del 23 gennaio 2013, riformulato secondo il testo allegato al decreto D.R. n. 2674 del 5/06/2019.
Bari,__________________________                                Firma_________________________________

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendaci indicati nella presente istanza e nell’allegato curriculum vitae.
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) disponibile all’indirizzo http://www.uniba.it/ateneo/privacy/aggiornamento-informative-regolamentoUE-2016-679/informativa-selezioni 
Presta il proprio consenso affinché i dati personali di cui alla presente istanza e contenuti nei suoi allegati siano trattati, anche con strumenti informatici, per consentire lo svolgimento del procedimento per il quale la presente istanza viene resa.

Bari,__________________________                                  Firma_________________________________

Alla domanda allega:
□	Curriculum vitae et studiorum;
□	Elenco dei titoli scientifici e didattici
□	Elenco delle pubblicazioni;
□	Altro_____________________________________
□	Proposta del programma del corso (ALLEGATO D);
□	Copia della richiesta di nulla osta (se dovuto).