ALLEGATO C

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(ART. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato/a a _______________________________________________ ( _______ ) il ______________
(comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato) (prov.) (data di nascita)
residente a _____________________________________________________________ ( _______ )
(comune di residenza)                                                                                                            (prov.)
in _________________________________________________________________ n. __________
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000,
DICHIARA

di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia dei documenti di seguito elencati e di cui si indica l’ente che li ha rilasciati o degli estratti delle pubblicazioni, sono conformi agli originali:

1)	____________________________________________________________________________
2)	____________________________________________________________________________
3)	____________________________________________________________________________
4)	____________________________________________________________________________
5)	____________________________________________________________________________
Luogo e data
…………………………………………….
Il / La Dichiarante(1)

………………………………………….
(1) Ai sensi dell’art. 38, D.P.R.445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore all’ufficio competente.