ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato/a a _______________________________________________ ( _______ ) il ______________
(comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato) (prov.) (data di nascita)
residente a _____________________________________________________________ ( _______ )
(comune di residenza) (prov.)
in _________________________________________________________________ n. __________
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000,
DICHIARA
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Luogo e data
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Il / La Dichiarante(1)
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(1) Ai sensi dell’art. 38, D.P.R.445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in
presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non
autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore all’ufficio competente.