ALLEGATO A
FAC SIMILE DOMANDA DI AMMISSIONE
								Al Direttore del Dipartimento di									Scienze della Terra e Geoambientali
								Via E. Orabona, 4
70125 BARI

__ l __ sottoscritto/a ________________________________________________ ,
nato/a__________________provincia di (_____) il __________ , residente in _________________        ___________________ , via_________________________, n° ______ , tel. ___/_______________
e-mail_________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per l’affidamento di un contratto di
collaborazione occasionale/coordinata e continuativa (specificare il contratto per il quale si intende partecipare e il n. del decreto)_______________________________________________ avente ad 
oggetto________________________________________________________
A tal fine, sotto la propria responsabilità
DICHIARA:
A) di essere cittadino/a italiano/a
oppure: (per i cittadini appartenenti ad uno Stato dell’Unione Europea) di essere cittadino/a dello
Stato:____________________________________________________________________ ;
B) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ___________________ ;
oppure: di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente motivo: __________________ ;
(per i cittadini appartenenti ad uno Stato dell’Unione Europea): di godere dei diritti civili e politici
nello Stato: ______________________;
oppure: di non godere dei diritti civili e politici per il seguente motivo_______________________;
C) di non aver riportato condanne penali che escludono dall'elettorato attivo e passivo e di non essere stati destituiti dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stati dichiarati decaduti da un impiego statale, ai sensi dell'art. 127, il comma, lettera d) del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con D.P.R. 10.01.1957, n. 3;
e/o di avere subito le seguenti condanne penali ________________________________ e di avere i seguenti procedimenti penali in corso: _______________________________________________;
D) che la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari è la seguente _______________ ;
(solo per i candidati di sesso maschile)
E) di essere in possesso del __________________________________________classe___________         (indicare il titolo di studio), conseguito in data _______________presso  _____________________ ________________________________,     con la seguente votazione________________________
F) di avere le caratteristiche curriculari richieste dal punto 6 dell’art. 6 del Bando;
G) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini degli altri Stati membri
dell’Unione Europea);
H) di non prestare servizio presso pubbliche amministrazioni / ovvero: di prestare servizio presso la
seguente pubblica amministrazione: __________________________________________________;
I) di avere l’idoneità fisica alla collaborazione;
J) che il preciso recapito a cui devono essere inviate tutte le comunicazioni inerenti il presente bando è il seguente: (in difetto di dichiarazione varrà la residenza)
via __________________________________ , n° ____________________ cap ______;
città __________________________________ ; prov. ___________ ;
K) di essere consapevole della veridicità della presente domanda e di essere a conoscenza delle azioni penali di cui all’art. 76 della legge del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, in caso di false dichiarazioni;
L) di essere a conoscenza che l’art. 6 del bando prevede che il contraente non potrà assumere, contemporaneamente, più di un incarico presso l’Università di Bari Aldo Moro.

Il/La sottoscritt__ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e dal D.Lgs. n. 196/2003 Decreto legislativo 30/05/2003, n.196, per gli adempimenti relativi alla presente selezione.

Per la documentazione da allegare alla domanda, si veda l’art. 8 del Bando di selezione.
___________________ ________________________________
(data) (firma autografa non autenticata)

N.B. Per eventuali informazioni sulle modalità procedurali di presentazione delle domande si potrà contattare direttamente il Dipartimento di Scienze della Terra e Geoambientali al n. 0805442567.