Allegato A

	Al Direttore del Dipartimento di 
	Medicina Veterinaria
	Strada provinciale 62 per Casamassima, Km. 3,00
						     70010   VALENZANO (BA)	

OGGETTO: Istanza di partecipazione alla procedura selettiva  per la copertura, per l’A.A. 2017/2018, con le forme dell’affidamento a titolo gratuito o, in subordine, per contratto, dell’incarico di insegnamento presso il Dipartimento di Medicina Veterinaria dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, di cui al D.D. n. 161 del 15/05/2017 .

Il/La sottoscritt__ (cognome e nome) _____________________________________________________ avvalendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. n.445/2000, chiede di poter partecipare alla procedura selettiva di cui all’oggetto, indetta con D.D. n.__ del __ maggio 2017, per l’affidamento con le forme dell’affidamento o in subordine, per contratto,  del seguente insegnamento:
CORSO DI LAUREA	MEDICINA VETERINARIA 	
DISCIPLINA	STATISTICA	

SSD	SECS-S/02	N.  CFU	3	N. ORE	41	

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del predetto D.P.R., dichiara:

DATA DI NASCITA		
LUOGO DI NASCITA		
CODICE FISCALE																	

•	RESIDENZA:

Via		n.	
Comune		C. A. P.	

•	RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI:

Via		n.	
Comune		C. A. P.	
Telefono		
E-mail e/o PEC		

        In qualità di soggetto di cui alla lettera a) dell’avviso (professori universitari di I e II fascia, ricercatori universitari di ruolo e a tempo determinato, assistenti del ruolo ad esaurimento, nonché a professori incaricati stabilizzati), dichiara:
•	di prestare servizio in qualità di ___________________________________________ presso il Dipartimento di ______________________________________________dell’Università degli Studi di ____________________ _______________________ SSD ____________________;
•	che l’affidamento  rientra/non rientra  nei limiti del proprio impegno orario;
•	di avere avuto per lo stesso anno accademico il seguente compito didattico istituzionale ____________________________________________________________________________________ Corso di laurea ______________________________________________________e i seguenti affidamenti o incarichi __________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________

In qualità di soggetto di cui alla lettera b), c) e d) dell’avviso, dichiara di essere in possesso del seguente requisito di partecipazione:

Personale di Enti pubblici e privati, compreso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), con i quali l’Università di Bari abbia stipulato specifiche convenzioni.
A tal fine dichiara di essere in servizio presso _________________________________________________ sede ___________________________ con la qualità di __________________________________________ UO. (se dipendente SSN)__________________________________________________________________.
Soggetto in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali, come da documentazione allegata.

Assegnista di ricerca dell’Università.
Il/La sottoscritt___  allega alla presente la seguente documentazione:
1.	curriculum, datato e firmato, riportante, fra l’altro, la propria attività didattica, scientifica e professionale. Il curriculum dovrà contenere la dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000, attestante il possesso di tutti i titoli in esso riportati;
2.	elenco delle pubblicazioni scientifiche, datato e firmato,  contenere la dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000;
3.	proposta di programma sottoscritta e formulata;   
4.	copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità.
5.	_____________________________________________________________________________________
6.	_____________________________________________________________________________________.

Il/La sottoscritt ___ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.06.2003, n.196,  per gli adempimenti connessi alla presente selezione.

Luogo e data,							
									_____________________________
									firma