Allegato 1

Al Presidente Scuola di Specializzazione in Malattie infettive, profilassi e polizia veterinaria, Dipartimento di Medicina Veterinaria, Università degli Studi – Bari

___l___sottoscritt______________________________________________________________nat_a___________________________________________il_______________chiede che gli sia conferito
l’affidamento dell’insegnamento di____________________________________________anno ______
presso la Scuola di Specializzazione in Malattie infettive, profilassi e polizia veterinaria del Dipartimento di  Medicina Veterinaria di Bari per l’A.A. 20__/__.
dichiara
· di prestare servizio in qualità di________________________________________________ presso il
Dipartimento___________________________________________________________________settore
Disciplinare_______________________________;
· che l’affidamento rientra/non rientra nei limiti del proprio impegno orario;
· di avere avuto per lo stesso anno accademico il seguente compito didattico istituzionale__________
______________________________________________________________________corso di Laurea
______________________________________________________e i seguenti affidamenti o incarichi
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

A tal fine allega i seguenti titoli scientifici e didattici

1. Curriculum vitae et studiorum
2. Elenco pubblicazioni
3. Proposta relativa al Programma di insegnamento

_________________________
        (data)
__________________________
(firma)