Allegato A

	Al Direttore del Dipartimento di 
	Medicina Veterinaria
	Strada provinciale 62 per Casamassima, Km. 3
						     70010   VALENZANO (BA)	

OGGETTO: Istanza di partecipazione alla procedura selettiva per la copertura, per l’A.A. 2019/2020, con le forme dell’affidamento o in subordine, per contratto, l’incarico di insegnamento del II anno presso la Scuola di Specializzazione in Malattie infettive, profilassi e polizia veterinaria.

Il/La sottoscritt_ (cognome) ___________________________________ (nome) ___________________________, avvalendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. n.445/2000, chiede di poter partecipare alla procedura selettiva di cui all’oggetto, indetta con D.D. n. 182 del 23/10/2019, per l’affidamento del seguente insegnamento:

DISCIPLINA		

SSD		ANNO DI CORSO		

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del predetto D.P.R., dichiara:

DATA DI NASCITA		
LUOGO DI NASCITA		
CODICE FISCALE																	

•	RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI:

Via		n.	
Comune		C. A. P.	
Telefono		
E-mail e/o PEC		

        In qualità di soggetto di cui alla lettera a) dell’avviso (professori universitari di I e II fascia, ricercatori universitari di ruolo e a tempo determinato, assistenti del ruolo ad esaurimento, nonché a professori incaricati stabilizzati), dichiara:
•	di prestare servizio in qualità di ___________________________________________ presso il Dipartimento di ______________________________________________dell’Università degli Studi di ____________________ _______________________ SSD ____________________;
•	che l’affidamento  rientra/non rientra  nei limiti del proprio impegno orario;
•	di avere avuto per lo stesso anno accademico il seguente compito didattico istituzionale ____________________________________________________________________________________ Corso di laurea ______________________________________________________e i seguenti affidamenti o incarichi __________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________

In qualità di soggetto di cui alle lettere b), c) d) dell’avviso, dichiara di essere in possesso del seguente requisito di partecipazione:

Personale dipendente dell’Università, del ruolo tecnico, in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali attinenti l’insegnamento indicato, che svolga funzioni assistenziali nell’ambito delle strutture sanitarie insistenti nei Dipartimenti di afferenza del personale stesso.
A tal fine dichiara di essere in servizio presso _________________________________________________ sede __________________________ con la qualità di ___________________________________________.
Personale di Enti pubblici e privati, compreso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), con i quali l’Università di Bari abbia stipulato specifiche convenzioni.
A tal fine dichiara di essere in servizio presso _________________________________________________ sede ___________________________ con la qualità di __________________________________________ UO. (se dipendente SSN)__________________________________________________________________.
Soggetto in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali, come da documentazione allegata.

Il/La sottoscritt___ allega alla presente la seguente documentazione:
1.	curriculum, datato e firmato, riportante, fra l’altro, la propria attività didattica, scientifica e professionale. Il curriculum dovrà contenere la dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000, attestante il possesso di tutti i titoli in esso riportati;
2.	elenco delle pubblicazioni scientifiche, datato e firmato, contenere la dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000;
3.	proposta di programma sottoscritta e formulata;   
4.	copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità.
5.	_____________________________________________________________________________________
6.	_____________________________________________________________________________________.

Il/La sottoscritt____ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR), per gli adempimenti connessi alla presente selezione.

Luogo e data,							

									_____________________________
									firma