Allegato A

	Al Direttore del Dipartimento di 
	Medicina Veterinaria
	Strada provinciale 62 per Casamassima, Km. 3,00
						     70010   VALENZANO (BA)	

OGGETTO: Istanza di partecipazione alla procedura selettiva per la copertura, per l’A.A. 2020/2021, con le forme dell’affidamento o, in subordine, per contratto di incarichi di insegnamento del III anno presso la Scuola di Specializzazione in Ispezione degli alimenti di origine animale, di cui al D.D. n. 171 del 12/10/2020.

Il/La sottoscritt__ (cognome e nome) _____________________________________________________ avvalendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. n.445/2000, chiede di poter partecipare alla procedura selettiva di cui all’oggetto, indetta con D.D. n. 171 del 12/10/2020, per l’affidamento con le forme dell’affidamento o, in subordine, per contratto dell’insegnamento di seguito indicato:
DISCIPLINA		

SSD		ANNO DI CORSO		

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del predetto D.P.R., dichiara:

DATA DI NASCITA		
LUOGO DI NASCITA		
CODICE FISCALE																	

•	RESIDENZA:

Via		n.	
Comune		C. A. P.	

•	RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI:

Via		n.	
Comune		C. A. P.	
Telefono		
E-mail e/o PEC		

        In qualità di soggetto di cui alla lettera a) dell’avviso (professori universitari di I e II fascia, ricercatori universitari di ruolo e a tempo determinato, assistenti del ruolo ad esaurimento, nonché a professori incaricati stabilizzati), dichiara:
•	di prestare servizio in qualità di ___________________________________________ presso il Dipartimento di ______________________________________________dell’Università degli Studi di ____________________ _______________________ SSD ____________________;
•	che l’affidamento  rientra/non rientra  nei limiti del proprio impegno orario;
•	di avere avuto per lo stesso anno accademico il seguente compito didattico istituzionale ____________________________________________________________________________________ Corso di laurea ______________________________________________________e i seguenti affidamenti o incarichi __________________________________________________________________________________

In qualità di soggetto di cui alla lettera b) dell’avviso, dichiara di essere in possesso del seguente requisito di partecipazione:

Personale di Enti pubblici e privati, compreso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), con i quali l’Università di Bari abbia stipulato specifiche convenzioni.
A tal fine dichiara di essere in servizio presso _________________________________________________ sede ___________________________ con la qualità di __________________________________________ UO. (se dipendente SSN)_________________________________________________________________.
In qualità di soggetto di cui alla lettera c) dell’avviso, dichiara di essere in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali come da documentazione allegata.

In qualità di soggetto di cui alla lettera d) dell’avviso, dichiara di essere assegnista di ricerca presso __________________________________________________e di essere a conoscenza che l’attività didattica dovrà essere svolta al di fuori dell’impegno inerente l’assegno e previo nulla osta del docente responsabile.

Il/La sottoscritt___ allega alla presente la seguente documentazione:
1.	curriculum, datato e firmato, riportante, fra l’altro, la propria attività didattica, scientifica e professionale. Il curriculum dovrà contenere la dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000, attestante il possesso di tutti i titoli in esso riportati;
2.	elenco delle pubblicazioni scientifiche, datato e firmato, contenere la dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000;
3.	proposta di programma sottoscritta e formulata;   
4.	copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità.
5.	_____________________________________________________________________________________

Il/La sottoscritt___ dichiara di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) allegata al bando e disponibile all’indirizzo https://www.uniba.it/ateneo/privacy/aggiornamento-informative-regolamentoUE-2016-679. 

Presta il proprio consenso affinché i dati personali di cui alla presente istanza e contenuti nei suoi allegati siano trattati, anche con strumenti informatici, per consentire lo svolgimento del procedimento per il quale la presente istanza viene resa.

Luogo e data,							
									_____________________________
									firma