Allegato A

	Al Direttore del Dipartimento di 
	Medicina Veterinaria
	Strada provinciale 62 per Casamassima, Km. 3,00
						     70010   VALENZANO (BA)	

OGGETTO: Istanza di partecipazione alla procedura selettiva per la copertura, per l’A.A. 2019/2020, con le forme dell’affidamento a titolo gratuito o, in subordine, per contratto a titolo gratuito degli incarichi di insegnamento presso il Dipartimento di Medicina Veterinaria dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, di cui al D.D. n. 154 del 29.08.2019.

Il/La sottoscritt__ (cognome e nome) _____________________________________________________ avvalendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. n.445/2000, chiede di poter partecipare alla procedura selettiva di cui all’oggetto, indetta con D.D. n. 154 del 29.08.2019, per l’affidamento con le forme dell’affidamento a titolo gratuito o, in subordine, per contratto a titolo gratuito dell’insegnamento di seguito indicato:
CORSO DI LAUREA		
DISCIPLINA		

SSD		N.  CFU		N. ORE		

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del predetto D.P.R., dichiara:

DATA DI NASCITA		
LUOGO DI NASCITA		
CODICE FISCALE																	

•	RESIDENZA:

Via		n.	
Comune		C. A. P.	

•	RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI:

Via		n.	
Comune		C. A. P.	
Telefono		
E-mail e/o PEC		

•	di essere cittadino italiano;
ovvero di avere la seguente cittadinanza __________________________________________________________;

•	di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di: ______________________________________________; 
ovvero di non essere iscritto per i seguenti motivi ___________________________________________________;

•	di non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti; 
ovvero (specificare le condanne riportate e i procedimenti penali pendenti)  ______________________________ ; 

•	di non essere stato destituito dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127, lettera d) del decreto del presidente della repubblica 10 gennaio 1957 n. 3 e di non essere stato licenziato per aver conseguito l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o con mezzi fraudolenti;

•	non avere un grado di parentela o affinità, entro il quarto grado compreso, con il Rettore, il Direttore Generale o un membro del Consiglio di Amministrazione dell'Ateneo o con un professore afferente al Dipartimento che attribuisce l’incarico.

        In qualità di soggetto di cui alla lettera a) dell’avviso (professori universitari di I e II fascia, ricercatori universitari di ruolo e a tempo determinato, assistenti del ruolo ad esaurimento, nonché a professori incaricati stabilizzati), dichiara:
•	di prestare servizio in qualità di ___________________________________________ presso il Dipartimento di ______________________________________________dell’Università degli Studi di ____________________ _______________________ SSD ____________________;
•	che l’affidamento  rientra/non rientra  nei limiti del proprio impegno orario;
•	di avere avuto per lo stesso anno accademico il seguente compito didattico istituzionale ____________________________________________________________________________________ Corso di laurea ______________________________________________________e i seguenti affidamenti o incarichi __________________________________________________________________________________

In qualità di soggetto di cui alla lettera b) dell’avviso, dichiara di essere in possesso del seguente requisito di partecipazione:

Personale di Enti pubblici e privati, compreso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), con i quali l’Università di Bari abbia stipulato specifiche convenzioni.
A tal fine dichiara di essere in servizio presso _________________________________________________ sede ___________________________ con la qualità di __________________________________________ UO. (se dipendente SSN)_________________________________________________________________.
In qualità di soggetto di cui alla lettera c) dell’avviso, dichiara di essere in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali come da documentazione allegata.

In qualità di soggetto di cui alla lettera d) dell’avviso, dichiara di essere assegnista di ricerca presso __________________________________________________e di essere a conoscenza che l’attività didattica dovrà essere svolta al di fuori dell’impegno inerente l’assegno e previo nulla osta del docente responsabile.

Il/La sottoscritt___ allega alla presente la seguente documentazione:
1.	curriculum, datato e firmato, riportante, fra l’altro, la propria attività didattica, scientifica e professionale. Il curriculum dovrà contenere la dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000, attestante il possesso di tutti i titoli in esso riportati;
2.	elenco delle pubblicazioni scientifiche, datato e firmato, contenere la dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000;
3.	proposta di programma sottoscritta e formulata secondo il format di cui all’allegato B;   
4.	copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità.
5.	_____________________________________________________________________________________

Il/La sottoscritt___ dichiara di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) allegata al bando e disponibile all’indirizzo https://www.uniba.it/ateneo/privacy/aggiornamento-informative-regolamentoUE-2016-679. 

Presta il proprio consenso affinché i dati personali di cui alla presente istanza e contenuti nei suoi allegati siano trattati, anche con strumenti informatici, per consentire lo svolgimento del procedimento per il quale la presente istanza viene resa.

Luogo e data,							
									_____________________________
									firma