Allegato A

	Al Direttore del Dipartimento di 
	Medicina Veterinaria
	Strada provinciale 62 per Casamassima, Km. 3,00
						     70010   VALENZANO (BA)	

OGGETTO: selezione pubblica, per titoli e colloquio, per il conferimento di n. 2 incarichi di lavoro autonomo di natura professionale, della durata di mesi 6 (sei), per le esigenze del Servizio di pronto soccorso 24H e degenza presso l’Ospedale Didattico Veterinario (ODV) del Campus di Medicina Veterinaria di Valenzano dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, di cui al D.D. n.122 del 13/04/2023 (Codice 122/2023).

Il/La sottoscritt__ (cognome e nome) ______________________________________________________________ 
avvalendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. n.445/2000, chiede di poter partecipare alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, per il conferimento di n. 2 incarichi di lavoro autonomo di natura professionale, della durata di mesi 6 (sei) per le esigenze del Servizio di pronto soccorso 24H e degenza presso l’Ospedale Didattico Veterinario (ODV) del Campus di Medicina Veterinaria di Valenzano dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, di cui al D.D. n.122 del 13/04/2023 (Codice 122/2023).
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del predetto D.P.R., dichiara:

•	DATI ANAGRAFICI

Data di nascita		
Luogo di Nascita		
CODICE FISCALE																	

•	RESIDENZA:

Via		n.	
Comune		C. A. P.	

•	RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI:

Via		n.	
Comune		C. A. P.	
Telefono		
E-mail e/o PEC		

•	di essere cittadino italiano o appartenente ad uno Stato membro dell’Unione Europea o di uno degli Stati Extra-Europei;
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ________________________________;
•	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti
•	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente, insufficiente rendimento, né essere stato dichiarato 
•	decaduto da un impiego statale per aver conseguito l’impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile ai sensi dell’art. 127, primo comma, lettera d del D.P.R. 10.01.1957, n. 3;

solo per i cittadini stranieri appartenenti ad uno degli Stati membri dell’Unione Europea o di uno degli Stati Extra-Europei:
•	di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza:
⁭ SI
	⁭ NO per i seguenti motivi ____________________________________
•	di essere in possesso dei seguenti requisiti richiesti all’art. 2 del bando di selezione per la partecipazione:
a)	diploma di laurea magistrale/specialistica/vecchio ordinamento in _______________________, conseguito presso l’Università degli Studi di _________________________, in data ___________________ (Per i titoli di studio conseguiti all’estero è richiesta la dichiarazione di equipollenza ai sensi della vigente normativa in materia);
b)	di essere iscritto/a all’Albo dell’Ordine dei Medici Veterinari della provincia di _____________ a decorrere dal _______________________ al n.__________; 
c)	di essere titolare di partita IVA (ovvero di non essere titolare di partita IVA impegnandosi a munirsi di partita IVA in caso di affidamento del servizio e prima della sottoscrizione del relativo contratto);
d)	di essere in possesso di polizza assicurativa di Responsabilità Civile Professionale (ovvero di non essere in possesso di polizza assicurativa di Responsabilità Civile Professionale impegnandosi a munirsi della predetta polizza assicurativa in caso di affidamento del servizio e prima della sottoscrizione del relativo contratto);
e)	di essere in possesso di polizza assicurativa Infortuni (ovvero di non essere in possesso di polizza assicurativa Infortuni impegnandosi a munirsi della predetta polizza assicurativa in caso di affidamento del servizio e prima della sottoscrizione del relativo contratto);
Il/La sottoscritt___ allega alla presente la seguente documentazione:
1.	curriculum vitae, datato e sottoscritto dal candidato con firma leggibile, comprensivo delle dichiarazioni sostitutive di certificazione e dell’atto di notorietà, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., attestanti la veridicità del contenuto del medesimo curriculum;
2.	dichiarazione attestante il possesso dei requisiti di partecipazione di cui all’art. 2, punti 5), 6), 7), 8) e 9) del bando, redatta secondo lo schema di cui all’allegato B;
3.	documenti e titoli riferibili alla documentata esperienze e competenze negli ambiti relativi alle attività oggetto della prestazione cui all’art. 1 del bando;
4.	dichiarazione, redatta secondo lo schema di cui all’allegato C all’Avviso, attestante:
•	che non sussistono motivi ostativi alla stipula di contratti con la Pubblica Amministrazione;
•	di aver preso visione e accettare, senza condizioni e riserve alcune, tutte le norme e disposizioni contenute D.D. n.122 del 13/04/2023, e, in particolare, di assicurare il numero minimo di turni mensili secondo le indicazioni del Direttore Sanitario del Servizio di pronto soccorso H24 e degenza;
•	di aver preso visione e accetta il Regolamento recante Codice di Comportamento dei Dipendenti Pubblici, emanato con D.P.R. del 16 aprile 2013 n.62, e del Codice di Comportamento dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, emanato con D.R. n. 2908 del 9 settembre 2021;
•	di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) allegata al bando (allegato C) e disponibile sul sito web dell’Ateneo all’indirizzo https://www.uniba.it/ateneo/privacy/informative.
5.	documenti e titoli ritenuti utili ai fini della procedura;
6.	fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità con firma leggibile e del codice fiscale.

Luogo e data,							
									_____________________________
									firma

Il/La sottoscritt___ dichiara, infine, di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) allegata al bando (allegato G) e disponibile sul sito web dell’Ateneo all’indirizzo https://www.uniba.it/ateneo/privacy/informative 
Presta il proprio consenso affinché i dati personali di cui alla presente istanza e contenuti nei suoi allegati siano trattati, anche con strumenti informatici, per consentire lo svolgimento del procedimento per il quale la presente istanza viene resa.
Luogo e data,	
									_____________________________
									firma